MORAVSKOSLEZSKÝ KRAJ
Žádost o poskytnutí dotace v rámci Specifického cíle 1.2
Výměna nevyhovujících spalovacích zdrojů na pevná paliva v domácnostech

Výzva č. 5	
Zařazení žádosti do programu 
1. Číslo žádosti		
2. Kraj 	Moravskoslezský kraj	
3. Název programu	Operační program Životní prostředí 2021–2027	

Žadatel*
4. Jméno žadatele	5. Příjmení žadatele	6. Rodné číslo
(nepovinný údaj)	7. Datum narození	8. Číslo bankovního účtu	
					
9. Důchodce pobírající starobní nebo invalidní důchod 3. stupně	10. Příjemce příspěvku na bydlení (v období od 1. 1. 2022)	
ANO/NE	ANO/NE	

11. Doloženo doklady	
	
*	vlastník/spoluvlastník rodinného domu, stavby pro rodinnou rekreaci, bytové jednotky bytového domu/rodinného domu
*	spoluvlastník rodinného domu, stavby pro rodinnou rekreaci, popř. vlastník bytové jednotky v bytovém domě/rodinném domě, a to za předpokladu písemného souhlasu dalších spoluvlastníků, kteří spolu s žadatelem mají většinový podíl na předmětné nemovitosti
*	v případě vlastnictví rodinného domu/stavby pro rodinnou rekreaci/bytové jednotky v rámci společného jmění manželů žádá pouze jeden z manželů za předpokladu písemného souhlasu druhého z manželů a písemného souhlasu dalších případných spoluvlastníků většinového podílu na předmětné nemovitosti

Místo trvalého pobytu žadatele
12. Ulice	13. Číslo popisné	14. Číslo orientační	
			
15. Obec	16. Část obce	17. PSČ	
			
Bydliště žadatele
18. Ulice	19. Číslo popisné	20. Číslo orientační	
			
21. Obec	22. Část obce	23. PSČ	
			
Kontakt
24. Telefon	25. E-mail	
		
Kontaktní adresa
26. V případě adresy místa trvalého pobytu a bydliště odlišného od kontaktní adresy vyplňte také kontaktní adresu:	

Předmět žádosti o podporu
27. Označení	28. Typ opatření (výdaje) 	29. Cena
(Kč s DPH)	30. Kód SVT	31. Zatrhněte realizovaná opatření (výdaj)	
A3a	Kotel výhradně na biomasu – ruční přikládání				
A3b	Kotel výhradně na biomasu – automatické přikládání				
B	Tepelné čerpadlo				
D	Otopná soustava		-		
D1	Akumulační nádoba		-		
Celková cena projektu (Kč s DPH)		
32. Požadovaná výše dotace		
Místo realizace (identifikace nemovitosti, kde bude realizována výměna kotle)
33. Ulice 	34. Číslo popisné	35. Číslo orientační	
			
36. Obec 	37. Část obce	38. PSČ	
			
39. Počet bytových jednotek		40. Číslo listu vlastnictví
        nemovitosti		
41. Číslo parcely zastavěné nemovitosti 		42. Katastrální území		
43. Plocha vytápěných obytných místností (m2)		

44. Na adrese je provozována podnikatelská činnost – stručně popište provozovnu

	Ano   	

Účelové určení dotace, cíl a popis projektu 
45. Popis stávajícího kotle 	
Typové označení kotle
(Výrobní číslo)		Jmenovitý tepelný výkon kotle (kW)		
Konstrukce kotle	Prohořívací (převážně litinové)		
	Odhořívací (převážně ocelové)		
	Zplyňovací		
Třída kotle 
	1. třída		
	2. třída		
	Není známo		
Druh používaného paliva (resp. paliv) a zdroje energie	Odhad podílu (v %) jednotlivých paliv a zdrojů energie na pokrytí tepelné potřeby budovy (včetně ostatních zdrojů, např. elektrokotle, plynové kotle, přímotopy, kamna apod.). 	
Dřevo 			
Černé uhlí			
Hnědé uhlí			
Zemní plyn 			
Elektřina 			
Soustava zásobování tepelnou energií			
Jiné (uveďte) 			
Součet podílů jednotlivých paliv a zdrojů energie	100 % 	

Účel dotace
Účelem dotace je prostřednictvím výměny stávajících nevyhovujících zdrojů tepla (kotlů) na pevná paliva s ručním přikládáním v rodinných domech (včetně trvale obývaných staveb pro rodinnou rekreaci) a v bytových jednotkách bytových domů za nové nízkoemisní zdroje snížit emise znečišťujících látek z lokálního vytápění domácností a tím zlepšit kvalitu ovzduší.
Odůvodnění žádosti
Nevyhovující zdroje tepla rodinných domů se významnou měrou podílejí na emisích znečišťujících látek, samotné vytápění domů bez působení dalších stacionárních a mobilních zdrojů znečišťování ovzduší je na určitém území v kraji schopno se významnou měrou podílet na překračování imisních limitů. 
Doba, v níž má být dosaženo účelu
Do 2 let od nabytí účinnosti smlouvy, nejpozději však do 30. 9. 2026.

Seznam požadovaných dokumentů předložených společně se žádostí*:
Smlouva (Potvrzení z banky) o vedení běžného účtu žadatele. 		
Fotodokumentace stávajícího kotle napojeného na otopnou soustavu a komínové těleso. 		
Kopie dokladu o kontrole technického stavu a provozu spalovacího stacionárního zdroje na pevná paliva o jmenovitém tepelném příkonu 10-300 kW včetně, sloužícího jako zdroj tepla pro teplovodní soustavu ústředního vytápění. 		
Písemný souhlas spoluvlastníků většinového, resp. polovičního podílu k realizaci nového zdroje tepla a dalších souvisejících opatření v rodinném domě/trvale obývané stavbě pro rodinnou rekreaci/bytové jednotce bytového domu/rodinného domu, a to v případě více spoluvlastníků rodinného domu/trvale obývané stavby pro rodinnou rekreaci/bytové jednotky bytového domu/rodinného domu. 		
Písemný souhlas druhého z manželů v případě vlastnictví rodinného domu/trvale obývané stavby pro rodinnou rekreaci/bytové jednotky bytového domu/rodinného domu nebo podílu na nich v rámci společného jmění manželů.		
Čestné prohlášení – údaje o členu domácnosti.	

….. ks	
Doklady prokazující trvalý pobyt ve stavbě pro rodinnou rekreaci.		
Doklady prokazující přijatelnost fyzické osoby k podpoře (Potvrzení o důchodu, Potvrzení o pobírání příspěvku na bydlení).	

….. ks	
Čestné prohlášení pro žadatele o podporu de minimis.		
Plná moc (notářsky nebo úředně ověřená) pro osobu pověřenou podpisem žádosti o dotaci.		
* zaškrtněte dokumenty, které předkládáte k žádosti
Žadatel podpisem žádosti vyjadřuje souhlas s případnou budoucí kontrolou předmětu dotace a podmínek přidělení dotace v případě jejího přiznání, a to včetně nutnosti zpřístupnění nového zdroje tepla a všech prostor, kde byly realizovány investice zahrnuté do celkových uznatelných nákladů. (Podrobnosti budou stanoveny v příslušné smlouvě o poskytnutí dotace.). Dále žadatel vyjadřuje souhlas s kontrolou na místě před uzavřením smlouvy o poskytnutí dotace. 

Žadatel dále souhlasí, že bude kontaktován prostřednictvím kontaktního e-mailu uvedeného v žádosti.

Žadatel čestně prohlašuje, že: 
-	v nemovitosti uvedené v části „Místo realizace“ této Žádosti o poskytnutí dotace trvale bydlí,
-	uvedl všechny osoby, které tvoří jeho domácnost k datu podání žádosti o podporu (neplatí pro domácnosti pobírající příspěvek na bydlení),
-	v souladu s podmínkami dotačního programu, zdroj tepla uvedený v části „Účelové určení dotace, cíl a popis projektu“ v objektu uvedeném v části „Místo realizace“ může plnit funkci hlavního zdroje vytápění a že je prokazatelně v provozu nebo byl v provozu před realizací výměny zdroje, a to v případě, že vytápění v nemovitosti je realizováno dvěma zdroji tepla,
-	se seznámil s podmínkami poskytování dotace z tohoto dotačního programu v rámci Cíle politiky 2, Priority 1, Specifického cíle 1.2, Opatření 1.2.3 Operačního programu Životní prostředí 2021–2027 a porozuměl jeho obsahu,
-	údaje uvedené v žádosti jsou pravdivé a platné k datu podání žádosti, a že si je vědom, že uvedení nepravdivých údajů bude znamenat ztrátu dotace a postih ve smyslu platných právních předpisů. 

V	Dne 	

								.................................................................
Jméno a podpis žadatele
										(resp. oprávněné osoby)

Žádost o poskytnutí dotace byla zaregistrována dne ………….. v ……….. hod.

Čestné prohlášení
Údaje o členu domácnosti

     Informace k vyhodnocení přijatelnosti žádosti *
Jméno	Příjmení	Rodné číslo (nepovinný údaj)	Datum narození	
				
Bydliště	
	
Důchodce pobírající starobní důchod nebo invalidní důchod 3. stupně	Doloženo doklady
	
ANO/NE		
Podpis		
•	tabulka bude vyplněna SAMOSTATNĚ za každou osobu s trvalým pobytem nebo bydlištěm v nemovitosti (s výjimkou žadatele),
•	svým podpisem tato osoba potvrzuje platnost uvedených údajů. Dále potvrzuje, že poskytne potřebnou součinnost v případě kontroly,
•	Vyplnění výše uvedené tabulky je relevantní pouze v případech domácnosti tvořené výhradně příjemci starobního důchodu a/nebo invalidního důchodu pro invaliditu 3. stupně. Vyplnění není vyžadováno v případě, kdy domácnost je pouze jednočlenná – tedy tvoří ji pouze žadatel. Dále není vyžadováno v případě pobírání příspěvku na bydlení v období od 1.1.2022.